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Fecha ____________________

El suscrito ____________________________________

identificado con  __________________________________

Actuando en representación de _________________________________________

(colocar "propia" o el nombre de quien representa si está incapacitado o es menor)

basándome en los siguientes preceptos constitucionales: Artículos 1, 2, 4, 6, 15, 48, 49 y 74, inciso segundo y los artículos 37 y 38 de la Ley 23 de 1981 (Ley de Etica Médica) manifiesto categóricamente que:

No autorizo suministrar mis datos personales ni de mi historia clínica al sistema RIPS, pues ello lesiona mi derecho a la privacidad y me causa graves perjuicios morales y económicos.

Atentamente,

 

__________________________________  firma

__________________________________ nombre

_____________________________ cc identificación

Radicación

_________________________________ firma médico o funcionario

_________________________________ Nombre médico o funcionario