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Diagnóstico Ecográfico da Endometriosis

A presença de endometrio (o recubrimento da cavidade uterina) por fora da cavidade uterina, ou endometriosis, é achado frequente em medicina. 20% das mulheres a experimentam ou a experimentaram. SEMEIA-LAS endometriósicas se expandem em forma similar a como o faria  uma infecção ou um tumor, o qual sugere deficiências imunológicas que permitiriam os implantes. Os antecedentes familiares sugerem a transmissão genética dos fatores desencadeantes.

Sua elevada freqüência faz necessário desenvolver manejos não invasivos pois não é viável submeter a cirurgia a toda paciente em quem se suspeite endometriosis. Fazê-lo significaria operar a cada enferma que apresente alguns dos seguintes sintomas:

  1. Dor pélvico e/ou lumbar premenstrual

  2. Sangrado premenstrual

  3. Infertilidade

  4. Dor durante a relação sexual (dispareunia)

  5. Hematuria (sangue em urina)

  6. Rectorragia postmenstrual (sangue no reto na menstruação)

  7. Disuria (ardor ao orinar)

  8. Tenesmo rectal (dificuldade para defecar)

  9. Sangrado durante a relação sexual

  10. Mal-estar pélvico

Nenhum  medicamento atual permite a cura. Somente conseguem melhorar os sintomas. E usualmente estes aparecem ao suspender a medicação. A cirurgia também não assegura a cura, pois é impossível eliminar todos os focos de endometriosis e como também não elimina a causa os sintomas reaparecem, inclusive depois de histerectomía  total com extração de trombas e ovários.

Quando aparecem lesões de tamanho significativo, como são os quistos persistentes a mais de 4 ou 5 cm de diâmetro, obstrução de trombas completa inmodificable por insuflación, severa adenomiosis etc, o tratamento cirúrgico sim estaria indicado e o associar fármacos melhoraria os resultados. As alterações endometriósicas menors, que são as mais frequentes, melhorar significativamente com condutas conservadoras, que poderão repetir-se sem os problemas das cirurgias

É necessário encaminhar os esforços para o desenvolvimento de terapias não invasivas e com efeito sistémico, que atuem sobre cada um dos focos endometriósicos, intra e extraperitoneales, visíveis ou não, e que neutralizem a causa primária da doença.

As terapias medicamentosas, por sua natureza sistémica, permitem diagnósticos singelos, pois não requerem a localização específica de cada uma das semeias endometriósicas e o determinar a presença da doença é suficiente. Em analogia com a artritis reumatoide por exemplo, não seria prático diagnosticar cada foco artrítico com artroscopia e infiltrar cada uma das articulações afetadas. Pelo contrário , estabelecem-se diagnósticos clínicos e tratamentos sistémicos (antiinflamatorios, corticoides, sais de ouro, etc.) e se reserva a cirurgia para casos especiais que requeiram recuperação cirúrgica da função

Papel do Ultrasom no manejo da Endometriosis

A inocuidad e segurança do diagnóstico ecográfico são amplamente reconhecidas e seu espectro de aplicação é cada dia maior, sendo muito útil para diagnosticar a endometriosis. A técnica transvaginal complementa o diagnóstico mas não é indispensável.

Há 12 signos ecográficos cujo achado sugere endometriosis:

  1. Aumento no número das interfases parametriales

  2. Aumento na intensidade das interfases parametriales

  3. Redução generalizada do contraste estrutural

  4. Areas hipodensas difusas rodeadas por ecos brilhantes

  5. Malposición uterina: retroflexión, retroversión retrocesión, laterodesviación

  6. Imagens soluço e/ou anecógenas intramiometriales (adenomiosis)

  7. Massas quísticas hipodensas ou mistas

  8. Ovários poliquísticos ou microquísticos

  9. Fixação do útero e dos anexos (detectável por exame transvaginal ou por palpación combinada com a exploração)

  10. Líquido no fundo de saco durante a fase não ovulatoria

  11. Aumento inespecífico do volume ovárico

  12. Redução da ecodensidad ovárica

Existem outros signos menos específicos que, sócios aos achados e história clínica, ajudam a estabelecer o diagnóstico. Entre eles encontramos: ausência de maturação folicular (patente nos foliculogramas); aumento do peristaltismo intestinal baixo durante o período menstrual e imediatamente antes,  imagem endometrial fora de fase, especialmente com redução da espessura; marcada intolerância para manter o enchido vesical do período menstrual e imediatamente antes, descartando infecção urinária; e dor à colocação do transdutor transvaginal ou ao tato vaginal.

12 signos ecográficos de Endometriosis

Os focos de endometrio localizados nas estruturas de sustento do útero, como os ligamentos uterosacros e largos e a superfície posterior do útero, produzem zonas de tecido com diferente impedância (Impedância = densidade do meio por velocidade do som no meio. Os limites entre meios de diferentes impedâncias se conhecem como interfases), cujo tamanho varia desde décimas de milímetro em semeias incipientes até vários centímetros em endometriomas organizados, que aparecem como massas quísticas hipodensas ou mistas (signo 7). Os focos pequenos, que são os mais comuns, produzem uma imagem na qual predominam os ecos lineares separados por bandas ou áreas hipodensas que originam aumento no número de interfases (signo 1) e áreas hipodensas difusas rodeadas por ecos brilhantes (signo 4), as quais podem não atingir os limites de resolução dos transdutores e em tal caso aparecerão como ecos de maior densidade criando aumento de intensidade das interfases parametriales (signo 2), por efeito de adição. Todo isso produz redução generalizada do contraste estrutural (signo 3).

IMPLANTE-LOS causam reação inflamatoria que facilita a formação de aderências, as quais desviam o útero ocasionando malposición uterina (signo 5), muitas vezes fixando-o a outras estruturas e reduzindo sua mobilidade, que corresponde ao signo 9: fixação do útero e dos anexos. Como toda reação inflamatoria, produz também efusão de material fluido, que costuma detectar-se como líquido no fundo de saco durante o período não ovulatorio (signo 10). Detectamos um caso de hidrotórax em endometriosis pleural.

Os órgãos mais afetados por endometriosis são os ovários, onde encontramos as alterações ecográficas mais frequentes. Como as semeias produzem microquistes, fibrosis, cicatrização, todas eles ocupando espaço, encontraremos o signo 11: aumento inespecífico do volume ovárico (diâmetro > 30 mm) que geralmente é produzido por lesões com conteúdo líquido de baixa densidade e que ocasionam redução da ecodensidad ovárica (signo 12) segundo o número e tamanho das lesões. Se estas têm tamanho suficiente para ser diferenciadas encontramos o signo 8: ovários poliquísticos ou microquísticos, nos quais diferenciamos os folículos normais dos quistos por: a- os folículos são transónicos antes de converter-se em corpo lúteo (pelo qual deve considerar-se a data da última regra e a fase do ciclo), enquanto os quistos endometriósicos costumam ser hipodensos ou mistos; b- as paredes dos folículos são delgadas e lisas, enquanto as dos quistos endometriósicos são gordas e irregulares; c- os folículos têm tamanhos muito variáveis segundo seu grau de maturação, enquanto os endometriomas aparecem usualmente como conglomerados de quistos relativamente isométricos; d- os folículos têm contorno turgente, enquanto os endometriomas geralmente revelam menos tensão por seu crescimento lento; e e- os folículos experimentam mudanças significativas de volume em períodos curtos, de dias e inclusive algumas horas, segundo vemos nos foliculogramas, enquanto os endometriomas têm um diâmetro relativamente constante, com tendência ao crescimento em ausência de tratamento.

A presença de endometrio intramiometrial, conhecida como adenomiosis, manifesta-se ecográficamente por imagens soluço e/ou anecógenas intramiometriales (signo 6), localizadas especialmente no área corporal, geralmente dando ao útero um aspecto globuloso, aumentando seu volume e reduzindo seu reflectividad.

Na endometriosis predominam as manifestações inflamatorias, pelo qual eventualmente devemos diferenciá-la da doença inflamatoria pélvica, de natureza infecciosa. Isto o conseguimos considerando os seguintes parâmetros: a- A febre, normalmente ausente em endometriosis e presente à infecção; b- o começo usualmente insidioso da endometriosis e agudo da infecção; c- a dor pélvico, geralmente premenstrual na endometriosis e constante na infecção; e d- signos variados como: hipertermia vaginal na infecção, antecedentes infecciosos, história familiar, resposta à antibioticoterapia, etc.

A facilidade de estabelecer diagnósticos mediante técnicas não invasivas como o ultrasom, permite detectar as origens, causas e evolução da endometriosis, acelerando o desenvolvimento de tratamentos eficazes para a cura desta doença. Se nos baseamos no sucedido com os diagnósticos ecográficos das afecções da vesícula biliar, hepatopatías, nefropatías, mastopatías, etc, vemos que sucedeu o mesmo com o diagnóstico ecográfico da endometriosis, sem necessidade de laparoscopia.

Este lapso pode encurtar-se, pois a tecnologia atual empregada nos computadores correntes, permite efetuar significativas melhoras nos aparelhos de ultrasom, as quais, inexplicavelmente, ainda não se desenvolveram. Os ecógrafos atuais incluem grande variedade de funções supérfluas que elevam seu custo, dificultam seu manejo, alongam inutilmente o tempo de exame e não contribuem informação útil. Ademais, ditas funções podem ser simples e economicamente substituídas, e consideravelmente melhoradas por programas de computador.

Outro fator que reduz muito a eficácia das equipes atuais de ultrasom é que aproximadamente as duas terceiras partes da informação recebida nos transdutores é desaproveitada, e singelamente é eliminada mediante o sistema de compressão do espectro de voltagem --ou decibeles (ver gráfica), o qual em termos singelos pode comparar-se a utilizar um sistema de antenas parabólicas recebendo 18 canais a cor, e empregando com ela televisores com funções de calculadora, rádio, compact-disk, etc., que ainda que atraentes, pouco têm que ver com seu emprego primordial, e que unicamente pudessem captar 6 canais em branco e preto.

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