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Ecografia

Que é Ecografia - História da Ecografia- Baseies Físicas - Imagens

Introdução

O ultrasom diagnóstico ou sonografía, conhecido popularmente como Ecografia, teve uma evolução muito rápida graças a sua inocuidad, facilitando a possibilidade de praticar numerosos estudos num mesmo paciente, sem riegos, sem preparações dispendiosas e a um custo relativamente baixo.

Seu nome sonografía, prove do inglês sonography, e aos médicos que a exercem se lhes denomina sonólogos, do inglês sonologist. Nos países de fala hispana se adotou erroneamente o nome "Ecografia", palavra que significa um tipo de afasia em que o paciente pude copiar escritos, mas não expressar suas próprias idéias.

Os primeiros aparelhos utilizados para praticar a ecografia (scaners ultrasónicos ou ecógrafos) eram estáticos, isto é que produziam uma imagem fixa, similar à obtida em radiologia convencional. Isto levou a classificar o Ultrasom como um ramo da radiologia, o qual produziu muitos erros e deficiências, já que as duas especialidades são totalmente diferentes.

A principal diferença, e a partir da qual se abre uma grande brecha, radica em que a ecografia utiliza ondas mecânicas e a radiologia usa ondas eletromagnéticas.

Um avanço científico que impulsionou radicalmente o desenvolvimento da medicina foi a informática. Graças aos novos computadores foi possível obter significativas melhoras nas equipes como é a ecografia em Cor, a tridimensional, a telesonografía, etc.

Também as equipes são cada vez menores e levianos e permitem sondas que podem penetrar inclusive copos de pequeno calibre. Ademais, já são totalmente digitais com imagens muito mais nítidas.

Todos estes progressos converteram à ecografia num ramo da medicina com caráter multidiciplinario, que requer em muitos casos uma especialização em certas áreas..

Técnicas como a exploração transvaginal mudaram totalmente a concepção da ecografia e se lhes dedica um merecido espaço neste sitio. Novos estudos como a urosonografía fazem desnecessária a prática de exames perigosos e complicados como a Urografía excretora. Assim mesmo a sonomamografía faz desnecessária a mamografía, a ecografia de tiroides desloca à gamagrafía e assim veremos outros muitos outros exemplos.

O conceito atual de ecografia obstétrica é totalmente diferente ao estabelecido até faz poucos anos. Agora é a forma mas confiável e segura de examinar ao embrião e feto e de controlar a gestação. A ecografia obstétrica deve praticar-se tão cedo se suspeite a gravidez e não esperar a que passem meses para poder obter um diagnóstico. Antes a ecografia obstétrica era um exame electivo; agora é um exame indispensável e o não o solicitar constitui negligência profissional. Ilustrarei um caso muito comum: Paciente de 25 anos com metrorragias, que recebeu tratamento com estrógenos por vários meses e sem resultado. Finalmente se lhe ordena a ecografia pélvica que revela gravidez de 18.5 semanas, feto vivo e placenta prévia total, como causa da hemorragia.

Atualmente a ecografia transvaginal é o meio de controlar os dispositivos intrauterinos já que a só visualização ou palpación do fio é insuficiente e insegura, como podem corroborá-lo o grande numero de pacientes que ficaram gestantes com DIU, supostamente "bem colocados".

É inegável que atualmente o ultrasom é o médio diagnóstico mais útil. Suas áreas de desenvolvimento mal começam e suas possibilidades são inimagináveis.

Estas páginas facilitarão ao médico de cabeceira e ao especialista obter o máximo benefício da Ecografia, e ajudará aos médicos sonólogos, radiólogos e de outras especialidades, bem como a engenheiros, vendedores de equipes, etc, a aprender mais de suas equipes e a desenvolver novas técnicas que farão evoluir esta ciência. Assim mesmo, desenvolverá no estudante de medicina uma nova perspectiva que o livrará de ataduras a antigos e obsoletos sistemas de diagnóstico e estimularão um diagnóstico mais ágil, certeiro e seguro.

Finalmente desejo convidar às faculdades de medicina a estabelecer a especialização em Ecografia, que é uma necessidade apremiante para o comum benefício do corpo médico, pacientes e empresas produtoras de equipes.

História da ecografia

O chamado ultrasom abarca o espectro de freqüências sonoras que superam os 20.000 ciclos, o qual é o limite máximo de freqüência percebida pelo ouvido humano.

Na natureza encontramos desde tempos inmemoriales animais que utilizam o ultrasom como meio de orientação comunicação, localização de alimentos, defesa, etc. Exemplos de animais que utilizam o ultrasom são: Polillas, marsopas, pássaros, cachorros, morcegos e golfinhos.

A seguir faremos um breve resumo histórica dos principais acontecimentos que marcaram o progresso do ultrasom no campo médico.

Em 1881, Jacques e Pierre Curie publicaram os resultados obtidos ao experimentar a aplicação de um campo elétrico alternante sobre cristais de quartzo e turmalina, os quais produziram ondas sonoras de muito altas freqüências.

Em 1883 apareceu o chamado silbato de Galton , usado para controlar cachorros por meio de som inaudible aos humanos.

Em 1912, abril, pouco depois do afundamento do Titanic, L. F. Richardson, sugeriu a utilização de ecos ultrasónicos para detectar objetos submersos.

Entre 1914 e 1918, durante a Primeira Guerra Mundial, trabalhou-se intensamente nesta cria, tentando detectar submarinos inimigos.

Em 1917, Paul Langevin e Chilowsky produziram o primeiro gerador piezoeléctrico de ultrasom, cujo cristal servia também como receptor, e gerava mudanças elétricas ao receber vibrações mecânicas. O aparelho foi utilizado para estudar o fundo marinho, como uma sonda ultrasónica para medir profundidade.

Em 1929, Sergei Sokolov, cientista russo, propôs o uso do ultrasom para detectar gretas em metal, e também para microscopía.

Entre 1939 e 1945, durante a Segunda Guerra Mundial, o sistema inicial desenvolvido por Langevin, converteu-se na equipe de norma para detectar submarinos, conhecido como ASDIC (Allied Detection Investigation Committes). Ademais se colocaram sondas ultrasónicas nos torpedos as quais os guiavam para seus alvos. Mas adiante, o sistema se converteria no SOAR (Sound Navegation and Ranging), cuja técnica muito melhorada é norma na navegação.

Em 1940, Firestone desenvolveu um refrectoscopio que produzia pulsos curtos de energia que se detectava ao ser refletida em gretas e fraturas.

Em 1942, Karl Dussik, psiquiatra trabalhando em Áustria tentou detectar tumores cerebrais registrando o passo do faz sônico através do crânio. Tratou de identificar os ventrículos medindo a atenuação do ultrasom através do crânio, o que denominou "Hiperfonografía do cérebro".

Em 1947, Dr Douglas Howry, detectou estruturas de tecidos suaves ao examinar os reflexos produzidos pelo ultrasons em diferentes interfases.

Em 1949 se publicou uma técnica de eco pulsado para detectar cálculos e corpo estranhos intracorporeos.

Em 1951 fez sua aparição o Ultrasom Composto, no qual um transdutor móvel produzia vários disparos de fazes ultrasónicos desde diferentes posições, e para um área fixa. Os ecos emitidos se registravam e integravam numa só imagem. Usaram-se técnicas de imersão em água com toda classe de recipientes: uma tina de lavandaria, um abrevadero para gado e uma torreta de submetralhadora de um avião B-29

. Em 1952, Howry e Bliss publicaram imagens bidimensionais do antebraço, ao vivo.

Em 1952, Wild e Reid publicaram imagens bidimensionais de Carcinoma de seio, de um tumor muscular e do rim normal. Posteriormente estudaram as paredes do sigmoide mediante um transdutor colocado através de um rectosigmoideoscopio e também sugeriram a avaliação do carcinoma gástrico por meio de um transdutor colocado na cavidade gástrica.

Em 1953, Leksell, usando um reflectoscopio Siemens, detecta o deslocamento do eco da linha média do crânio num menino de 16 meses. A cirurgia confirmou que este deslocamento era causado por um tumor. O trabalho foi publicado só até 1956. Desde então se iniciou o uso de ecoencefalografía com M-MODE.

Em 1954, Ian Donald fez investigações com um detector de gretas, em aplicações ginecológicas.

Em 1956, Wild e Reid publicaram 77 casos de anormalidades de seio palpáveis e estudadas ademais por ultrasom, e obtiveram um 90% de certeza na diferenciação entre lesões quísticas e sólidas.

Em 1957, Tom Brown, engenheiro, e o Dr. Donald, construíram um scanner de contato bidimensional, evitando assim a técnica de imersão. Tomaram fotos com película Polaroid e publicaram o estudo em 1958

. EM 1957, o Dr Donald iniciou os estudos obstétricos a partir dos ecos provenientes do crânio fetal. Nesse então se desenvolveram os cálipers (cursores eletrônicos)

Em 1959, Satomura reportou o uso, pela primeira vez, do Doppler ultrasónico na avaliação do fluxo das artérias periféricas.

Em 1960, Donald desenvolveu o primeiro scanner automático, que resultou não ser prático pelo custoso.

Em 1960, Howry introduziu o uso do Transdutor Setorial Mecânico (hand held scanner).

Em 1962, Homes produziu um scanner que oscilava 5 vezes por segundo sobre a pele do paciente, permitindo uma imagem rudimentaria em tempo real.

Em 1963, um grupo de urólogos japoneses reportou exames ultrasónicos da próstata, no A-MODE.

Em 1964 apareceu a técnica Doppler para estudar as carótidas, com grande aplicação em Neurologia.

Em 1965 A assinatura austriaca Kretztechnik em associo com o oftalmologista Dr Werner Buschmann, fabricou um transdutor de 10 elementos dispostos em fase, para examinar o olho, suas artérias, etc.

Em 1966, Kichuchi introduziu a "Ultrasonocardiotomografía sincronizada", usada para obter estudos em 9 diferentes fases do ciclo cardíaco, usando um transdutor rotatório e um travesseiro de água.

Em 1967, inicia-se o desenvolvimento de transdutores de A- MODE para detectar o coração embrionário, viável nesse então aos 32 dias da fertilização.

Em 1968, Sommer reportou o desenvolvimento de um scanner eletrônico com 21 cristais de 1.2 MHz, que produzia 30 imagens por segundo e que foi realmente o primeiro aparelho em reproduzir imagens de tempo real, com resolução aceitável.

Em 1969 se desenvolveram os primeiros transdutores transvaginales bidimensionais, que rotaban 360 graus e foram usados por Kratochwil para avaliar a desproporção cefalopélvica. Também se iniciou o uso das sondas transrectales.

Em 1970 Kratochwill começou a utilização do ultrasom transrectal para valorizar a próstata.

Em 1971 a introdução da escala de cinzas marcou o começo da crescente aceitação mundial do ultrasom em diagnóstico clínico.

1977 Kratochwil combino o ultrasom e laparoscopia, introduzindo um transdutor de 4.0 MHz através do laparoscopio, com o objeto de medir os folículos mediante o A-MODE. A técnica se estendeu até examinar vesícula, fígado e pâncreas.

Em 1982 Aloka anunciou o desenvolvimento do Doppler a Cor em imagem bidimensional.

Em 1983, Lutz uso a combinação de gastroscopio e ecografia, para detectar CA gástrico e para o exame de fígado e pâncreas.

Em 1983, Aloka introduziu ao mercado a primeira Equipe de Doppler a Cor que permitiu visualizar em tempo real e A Cor o fluxo sanguíneo.

Desde então o progresso do ultrasom foi muito lento, pese a estar unido aos computadores, e lamentavelmente ainda não se generalizou sua união às telecomunicações (telesonografía). Digitalizaram-se as equipes mas se desaproveitaram os benefícios da digitalização.

Em 1994, fevereiro, o Dr. Gonzalo E. Díaz introduziu o postproceso em Cor para imagens diagnósticas ecográficas e que pode estender-se a qualquer imagem. Ademais veio criando rotinas para análises C.A.D. (Computer Aided Diagnóstico ou diagnóstico apoiado por computador) obtendo assim notórios benefícios na precisão.

Ainda que já se obtêm imagens tridimensionais, o emprego de tal tecnologia foi desaproveitado ao máximo e se limitou a usos puramente agradáveis para estimular às mães a ver seus filhos em terceira dimensão, mas não tem melhorar o diagnóstico.

Bases físicas da Ecografia

A ecografia pode definir-se como um médio diagnóstico médico baseado nas imagens obtidas mediante o processamento dos ecos refletidos pelas estruturas corporais, graças à ação de pulsos de ondas ultrasónicas.

Para compreender o Ultrasom devemos compreender o conceito de som: Som é a sensação produzida através do ouvido por uma onda longitudinal originada pela vibração de um corpo elástico e propagada por um meio material.

O Ultrasom poderia então definir-se como um trem de ondas mecânicas, geralmente longitudinais, originadas pela vibração de um corpo elástico e propagadas por um meio material e cuja freqüência supera a do som audível pelo gero humano: 20.000 ciclos/s (20 KHz) aproximadamente.

Esta sondas sonoras correspondem basicamente a rarefacción e compressão periódica do meio no qual se deslocam como vemos na gráfica seguinte:

Ao igual que existe um espectro de ondas eletromagnéticas, dentro do qual a luz visível ocupa uma mínima porção  existe um espectro de vibrações acústicas, no qual a gama de freqüências audíveis ocupa uma mínima percentagem.

As vibrações de um corpo elástico cuja freqüência é maior a 500 MHz se denominam Microsonidos. As compreendidas entre 500 MHz e 20 MHz se chamam Ultrasons. O som audível se encontra entre os 20 KHz e os 15 Hz. O Infrasonido se encontra por embaixo dos 15 Hz 

Em contraste, outros médios diagnósticos por imagens utilizam ondas que correspondem ao espectro eletromagnético como são A gamagrafía e a radiologia convencional, por ação direta dos fotones que impressionam o material sensível e a Ressonância magnética nuclear que utiliza o efeito produzido por ondas de rádio sobre os átomos de hidrogênio alinhados por meio de um campo magnético ).

A gráfica a seguir mostra o espectro eletromagnético, não relacionado ocn ultrasom.

.Princípio da ecografia

Utiliza a técnica do eco pulsado: Pulsar um cristal e enviar pacotes de energia dentro do paciente. Uma pequena percentagem é refletido nas diferentes interfases e chega ao transdutor o qual a traduz a uma pequena voltagem. A maior percentagem de energia atravessa as diversas interfases e penetra a regiões mas profundas.

As interfases são os limites entre meios de diferentes impedâncias.

Impedância ( Z ) tanto faz ao produto da densidade de um meio pela velocidade do som em dito médio:

Z = VD

O transdutor atua como emissor e receptor

Efeito piezoeléctrico, (modo receptor ) tem efeito quando uma pressão comprime a superfície do cristal no transdutor e o faz liberar uma voltagem em sua superfície.

Efeito piezoeléctrico inverso, (modo emissor) ocorre quando de aplica uma voltagem à superfície do cristal do transdutor, produzindo uma expansão do cristal.

A intensidade do pulso de corrente elétrica que atua sobre o cristal é = 1 a 300 v aprox. e dura <1.0 msg, que é o tempo necessário para emitir o equivalente a 2 - 3 longitudes de onda, o que equivale a 5-6 msg aproximadamente, ficando em silêncio o tempo suficiente para receber os ecos superficiais bem como o provenientes de tecidos profundos para seguidamente emitir o seguinte pulso.

A maioria de equipes de ultrasom emitem entre 500 e 3000 pulsos/s, com uma média de 1000/s, o qual se conhece como freqüência do pulso de recepção.

Um pulso está formado por três componentes ou fases: fase emissora, fase de equilíbrio e fase receptora. A fase emissora corresponde à utilizada para a geração do faz acústico; a fase receptora corresponde à usada para a recepção dos ecos provenientes das interfases, tanto das superficiais e médias, como profundas; e a fase de equilíbrio corresponde ao tempo do pulso durante o qual não há emissão nem recepção de ondas sonoras ( cristal em equilíbrio ).

Num transdutor que atua com uma freqüência de 1000 pulsos/s, a duração de cada pulso será de 1 ms, no qual, como já vimos, a fase emissora durará 5-6 :s. O tempo restante: 994 :s, ou seja 99.4% do tempo fica para as fases de equilíbrio e receptora.

A maioria de ecógrafos têm um profundidade de exploração máxima média de 20 cm. Como a velocidade do som nos tecidos é de aprox. 1540 m/sg, o tempo empregado desde a emissão do faz ultrasónico até a recepção dos ecos provenientes das interfases mas profundas será:

40 cm/154.000 cm/s= 0.26 ms

Como o pulso (fase emissora + fase receptora ) dura 1 ms, o 26% desse tempo é utilizado em receber ecos.

A onda refletida a nível da primeira interfase significativa, a qual podemos considerar estabelecida a nível da superfície externa do transdutor, percorrerá somente 1.0 cm de ida e volta, demorando em isso 6.5 :s. A fase de equilíbrio durará 0.734 ms ou seja 73.4 % do tempo.

Temos então que:

PULSO ( 1 ms ) = emissão ( 6 ms ) + recepção ( 0.26 ms ) + equilíbrio (0.73 ms)

As fases de equilíbrio separam no tempo as fases ativas e permitem o processamento dos ecos sem interferências dos pulsos precedentes e seguintes.

Como o tempo empregado no percurso das ondas depende da velocidade do som, quando existem grandes diferenças nas propriedades acústicas dos tecidos, por exemplo ao passar de líquido a sólido, a relação tempo distancia deixa de ser linear e se produzem alterações nas medidas.

M-MODE (motion mode)

A-MODE (amplitude mode):

A voltagem recebida se representa sobre o eixo das e a profundidade (tempo) sobre o das X.

DOPPLER

B-MODE (brightness mode)

REAL TIME (Tipo de B-mode)

a- mecânicos

- movimento do transdutor: rotatórios

oscilantes

- movimento de um espelho: rotatórios

oscilantes

b-eletrônicos

- arranjo linear por fases (setorial eletrônico)

- arranjo linear por seqüência de multielemento

- arranjo anular multielemento

Causas de erro

1- Não dedicar o tempo necessário:

2- Permitir a presença de pessoas alheias ao exame

3- Falta de treinamento

4- Falta de conhecimentos

5- Falta de dados médicos

6- Primeira ecografia obstétrica tardia

7- Equipe obsoleta ou insuficiente

8- Carência de impressões ilustrativas

9- Falta de profissionalismo

10- Falta de ajudante

11- Técnica inadequada

12- estudo mau ordenado:

Eventualmente é possível demonstrar patologia em estruturas vizinhas às solicitadas - e ainda distantes - , o qual não implica que tais estruturas e sua patologia devam examinar-se e avaliar-se. P. Ej.: Em Ecografia obstétrico de gestação avançada freqüentemente encontramos colecistolitiasis; em ECOGRAFIA hepático encontramos patologia gastroduodenal e aneurismas, em urosonografía gravidezes etc, mas muitas vezes, as mais, não é possível detectá-la, porque a preparação, a posição, a técnica, os transdutores, etc, são diferentes para cada exame, o qual é mas patente à medida que avança a tecnologia e nosso conhecimento. O exame de pelvis está centrado a útero e anexos; o hepatobiliar-pancreático a tais estruturas; a urosonografía a rins, uréteres, bexiga e se é o caso próstata e vesículas seminales; etc.

Não deve esperar-se ao ordenar uma ecografia renal descartar patologia na fila do pâncreas. Não deve esperar-se uma avaliação embrionária num estudo vesical, etc.

Cada vez a nova tecnologia nos permite estudar mais e menores estruturas, mas seu exame requer tempo. É necessário ser muito específico no que se está procurando, porque quanto menor o área a examinar, mais provavelmente se encontrará patologia.

 

Etica

Quem deve praticar a ecografia

O ultrasom é uma técnica de diagnóstico que aproveita os ecos produzidos por ondas de alta freqüência ao quicar nas diferentes interfases. Utiliza-se este princípio em medicina, aviação, náutica, engenharia de carreteiras, pontes, veterinária, vigilância, etc.

Os ecos são traduzidos a imagens e ocasionalmente a sons audíveis pelos humanos (Doppler).

Como se observa é um meio muito especializado que requer treinamento e conhecimentos especiais da física de sons tecnologia e do campo no qual vai aplicar.

Nos centraremos no Ultrasom diagnóstico em medicina

A aplicação do diagnóstico médico por ultrasom é muito ampla e atualmente abarca todas as especialidades. Requer-se por tanto um conhecimento do campo de aplicação, o qual exige ser médico, a não ser que se empregue a telesonografía.

Além dos conhecimentos médicos se requer treinamento e educação na física do som e a tecnologia atual, bem como a forma em que esta tecnologia mutante nos dá as imagens.

Qualquer médico graduado, seja radiólogo, ginecologista, médico geral, internista, psiquiatra, etc, não importa sua especialidade, requer idêntico treinamento em acústica, tecnologia e imagenología sonográfica, naturalmente descontando qualquer educação específica ao respecto em qualquer deles.

Assim, o profissional adequado para praticar ultrasom diagnóstico é aquele capaz de fazê-lo bem e para fazê-lo requer os conhecimentos previamente anotados, sem importar sua especialidade. Naturalmente a aquisição destes conhecimentos não é muito rápida, poderia dizer-se que aproximadamente 4 anos.

É absolutamente ilógico pretender que para praticar ultrasom, onde não se requer técnicas radiológicas, deva obter-se o grau de radiólogo.

Atualmente médicos de todas as especialidades -radiologia, ecografia, ginecologia, etc - praticam ultrasom e não deve esquecer-se que o primeiro médico em usá-la foi um Psiquiatra.

Como solicitar a ecografia

Se acostuma em certos países em via de desenvolvimento estabelecer tratamentos tentativos, sem ter a certeza de um diagnóstico prévio confirmado satisfatoriamente, e é bem como freqüentemente vemos muitos casos de pacientes tratados durante muitos anos por supostas úlceras intestinais, que resultam ser colecistolitiasis, ou gravidezes tratadas como simples amenorreas por alterações hormonais, o qual freqüentemente termina em aborto, ou o contrário pseudociesis com controles obstétrico "normais" até inclusive as 39 semanas, cujos casos tenho devidamente documentados. Mais exemplos:

Como para o médico de cabeceira é muito difícil conhecer o amplo e crescente espectro de aplicação da ecografia, pode solicitar o estudo anotando suas suspeitas diagnósticas e o sonólogo determinará o exame adequado.

Por isso, é melhor praticar um exame o mas conclusivo possível, e menos invasivo, com o fim de confirmar um diagnóstico, e não, ordenar uma baterista de exames segundo a doença suspeitada, tratando de abarcar todo o campo imaginável, todos eles com um custo menor cada um ( proporcional a sua especificidade), mas que em conjunto custam mas ao paciente, muitas vezes sem contar com as perdidas em saúde e tempo. Naturalmente se requer uma excelente anamnesis com um exame físico o mais preciso possível.

E tem mais fácil encontrar algo sabendo do que é e onde pode estar, que achar algo sem saber que possa ser ou onde possa estar

Que deveria, idealmente, incluir a solicitação de uma ecografia

Nomeie do médico remetente, direção e telefone (se não estão no membrete)

Nome do paciente

Data da solicitação

Nomeie do exame solicitado

Diagnóstico suspeitado: (importante)

Curta história clínica

Estudos sonográficos prévios e resultados, se é possível

Exames de laboratório, Rx, Ressonâncias, TAC, etc, se é possível